ПРАВИЛО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ В ВАЛЕОЛОГИИ. Кулиниченко Валентин Леонидович

Кулиниченко Валентин Леонидович,
профессор, доктор философских наук, Почетный член Украинской ассоциации валеологов
Пустовит Светлана Витальевна
профессор, доктор философских наук, Член Украинской ассоциации валеологов
ПРАВИЛО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ В ВАЛЕОЛОГИИ

Правило информированного согласия (ИС) является одним из базовых в современной биоэтике.  Согласно этому правилу, любое валеологическое или медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека как испытуемого в научное исследование) в качестве обязательного условия должно включать специальную процедуру получения добровольного согласия пользователя , пациента или испытуемого. Это согласие дается на основе адекватного их информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых последствиях, риске для жизни, об альтернативных методах диагностики и лечения, их сравнительной эффективности, а также о правах пользователя и их защите. 
На практике правило ИС является этико-правовым продолжением принципа уважения автономии личности. Принцип автономии основан на уважении человека как личности, на  признании его свободной воли, права и возможности играть определяющую роль в процессе принятии решений, касающихся его физического, психического, телесного и социального благополучия. В содержательном плане это правило предполагает, что пользователь (пациент, клиент или другой субъект) добровольно и осознанно дает разрешение на вмешательство в свою жизнь, и это разрешение основано на понимании соответствующей информации, предоставляемой профессионалом (валеологом).
Долгое время считалось, что превалирование методов интервенции, активное вмешательство в целостность человеческого организма во многом  оправдывается  успехами науки, в частности, эффективностью контроля заболеваемости и увеличением показателей продолжительности жизни популяции, что объяснялось увеличением количества больниц, диспансеров, получением новых знаний в области физиологии и анатомии, прививками против оспы.
Последующие исследования изменили эту точку зрения. Так М. Кеоун (1979) повторно провел историко-демографический анализ причин снижения смертности в Европе и показал, что роль непосредственного медицинского вмешательства в снижении смертности населения была явно преувеличена. Полученные данные позволили заключить, что признаваемая всеми в недавнем прошлом биомедицинская модель является не единственной и определяющей моделью здоровья. Поэтому, право на существование получили вначале социальная, затем  биоэтическая, а в последнее время и валеологическая модели, основанные на уважительном и бережном отношении к личности пользователя и испытуемого.
Правило ИС является важной составляющей не только биоэтической, но и валеологической модели, которая отражает и объединяет условия и факторы здоровья всех перечисленных выше моделей, так как основана на уважительном и ответственном отношении жизни, здоровью, свободе выбора личности. При этом также она также учитывает и такие важные показатели как: улучшение качества жизни, снижение уровня боли и страданий, экологию среды (источники воды, воздуха, пищи и др.), рост профилактических знаний, изменения образа жизни и индивидуального поведения, улучшение социальных условий работы и жизнедеятельности, уменьшение физических и психологических рисков  и т.д.
Сегодня в мире глобализации проблемы со здоровьем населения порождаются не столько   бедностью, сколько чрезмерной обеспеченностью товарами и услугами, а также образом жизни. Поэтому на первый план выходит этическая составляющая: система ценностей, отношение к себе и своему образу жизни (индивидуальному поведению, диете, физическим упражнениям, употреблению психоактивных веществ  и т.д.).
ИС выступает в качестве необходимого условия обеспечения уважительного отношения к личной жизни пользователя или испытуемого: минимизация угрозы их здоровью, социально-психологическому благополучию или моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий профессионалов.

1. Появление современного феномена ИС связано, прежде всего, с процессами медикализации жизни (широкого использования медицины и знаний о болезнях и здоровье)  в урбанизированном обществе,  когда медицина как форма профессиональной власти становится своеобразной «третьей силой» (наряду с политикой и экономикой) в обществе. Возрастает количество областей, где реальность, сформированная под влиянием медицинских инноваций и технологий, становится предпосылкой радикальных изменений мышления, деятельности и поведения человека.

Возникают получившие «одобрение» медицины производственные технологии, экологические и гигиенические нормы, стиль жизни, привычки образа жизни и поведения. Постоянно воссоздается атмосфера, активно поддерживаемая СМИ, своеобразного, неутолимого голода на услуги медицины, на новые медицинские знания и технологии, порождающая расширение сети медицинских учреждений. Общественные ожидания, критерии оценки, этические нормы и общественные ценности оказываются  производными величинами от достижений в области медико-биологических технологий. Медицинский прогресс начинает рассматриваться как предпосылка и определяющий стандарт в области преобразования жизни общества.
Вместе с тем уже очевидно, что достижения медицины могут иметь не только минимальный клинический эффект, но и приносить вред в социальной сфере – через снижение автономии людей и развитие  у них зависимости от медицинской помощи. Так известный американский исследователь И. Иллич считает, что важнейшим компонентом здоровья является индивидуальная свобода и автономия, способность справляться  с болью, болезнью, смертью. Медицина заставляет поверить в свои возможности, и пациент теряет способность заботиться о себе. По его мнению, здоровье может быть достигнуто возвращением  индивидам ответственности за их здоровье.
Такое мнение основано на холистическом подходе к личности, на представлении о необходимости активной заботы каждого человека о себе, заботе не только о теле, но и о душе. Французский философ М. Фуко так об этом пишет: «Забота о себе – вовсе не синекура. Здесь и уход за телом, и режим, помогающий поддерживать здоровье, и постоянные упражнения… Здесь и размышления, и чтение… Сюда же относятся беседы с друзьями, с учителем…». Забота о себе тесно связана не только с медицинской мыслью и практикой. Еще стоики отмечали сходство медицины тела и терапии души. По их мнению, воспитание души, формирование себя, образование себя и забота о себе, о своем здоровье – категории одного порядка. Для того, чтобы забота о себе была реализована в социальном пространстве, необходимы некоторые условия. ИС в системе валеологической деятельности является одним из таких важнейших условий заботы современного человека о себе.
В специальной (философской, правовой, медицинской, психологической и др.) литературе приводятся такие составляющие ИС: компетентность, передача информации, понимание, добровольность, согласие. Структурный анализ ИС позволяет  выделить: 1) предварительные условия: компетентность и добровольность; 2) информационные элементы: сообщение информации, рекомендации, понимание; 3) согласие: решение, авторизация.
В валеологической практике часто используются формы неинформированного согласия: молчаливое (tacit), невысказанное (implicit), предполагаемое (presumed).
Понятие ИС нельзя свести к простому перечислению его элементов. В целом, существует по крайне мере два толкования ИС: 1) как автономное разрешение со стороны отдельного субъекта и 2) как правила и нормы коллективной формы социальной практики. Первое строится на допущении или признании того, что пользователь в полной мере понимает сложившиеся обстоятельства, и на его решение не оказывают влияние никакие внешние силы. Такая идеальная конструкция довольно редко встречается в действительности. Второе понимание исходит из предположения о возможном причинении и недопущении ущерба пользователю. Оно воплощено в Кодексе профессиональной этики валеолога, в котором не прописана процедура и нормы получения ИС.
В свете рассмотрения проблем ИС особенно остро проявляется конфликт двух моделей взаимоотношений валеолог-пользователь − автономной и патерналистической. Цель ИС – установление отношений между профессионалом и субъектом его деятельности на основе автономной, а не патерналистической модели. Автономная модель базируется на утверждении, что благополучие пользователя возрастает по мере усиления его автономии и авторитетности в процессе принятия окончательного решения. Свободный и собственный выбор решения относительно объема и характера возможного взаимодействия способствует его психоэмоциональному благополучию. Никто, кроме пользователя, не знает так хорошо характеристики и особенности своего организма, а также то, что может быть полезным или вредным для него. Аргументом в пользу приоритета автономии пользователя является и  рост образованности и культурного уровня общества, который становится основанием для установления контроля  деятельности профессионала.
Необходимым условием ИС является компетентность. Только компетентный субъект может давать ИС. И вместе с тем, если предварительное установление компетентности невозможно, то в качестве ее критерия может выступать сама процедура получения ИС. Человек, который в силу определенных причин не может дать ИС, считается некомпетентным.
Компетентность может иметь фактическое или категориальное определение. Например, дети считаются некомпетентными по закону, тогда как взрослые могут быть признаны некомпетентными только на основе фактического определения.
Автономная личность – это, прежде всего, компетентная личность. Однако понятия компетентности в праве, психиатрии, медицине и философии существенно различаются. П. Аппельбаум и Л. Росс выделили 4 стандарта оценки компетентности личности (в порядке возрастания требований к субъекту:
1.   Доказательство выбора. От  субъекта требуется доказать свое фактическое согласие, что не предполагает обязательной вербализации. В качестве подтверждения согласия может выступать само его поведение на ранних стадиях профессионального  вмешательства, его кооперация с действиями профессионала или исследовательской группы. Однако это самый низкий, исходный уровень оценки компетентности. 
2. Фактическое понимание. Субъект располагает всей необходимой информацией  о сути предстоящей процедуры, связанном с ней риске, вероятности успеха, побочных эффектах и т. д. Он способен проанализировать последствия своего участия или отказа и манифестирует актуальное понимание ситуации. Вместе с тем то, как пользователь взвешивает отдельные факты, полученную информацию, оценивает и использует их в процессе принятия решения – не суть важно! Даже «правильное» с точки зрения валеолога решение может объясняться иррациональными мотивами. Поэтому данный стандарт возлагает большие обязательства на профессионала, который должен быть уверен, что фактически понимание достигнуто.
3. Рациональное решение. Пользователь рационально использует полученную информацию и свободно оперирует ею с целью принятия определенного решения.  Он логически аргументирует свое решение, вербализирует его и подтверждает своими поступками.
4. Оценка ситуации. Наиболее адекватный из перечисленных стандартов, который основывается на логической, рациональной обработке информации в контексте оценки субъектом существующей ситуации. Этот тест аналогичен тому, который используется для установления криминальной ответственности.
Любой из рассмотренных стандартов (или их комбинация) в деятельности валеолога отвечает четырем целям: максимализация автономии; обеспечение рационального принятия решения; действие в соответствии с принципом «делай благо»; уважение к личности.
Таким образом, взаимопонимание валеолога и пользователя в процессе профессионального взаимодействия имеет фундаментальное значение, ибо именно оно определяет успех валеологической деятельности.
1) Правило ИС позволяет акцентировать внимание  профессионала-валеолога на этом очень важном моменте личностных взаимоотношений. И даже в тех случаях, когда оказываемая валеологическая помощь является технически корректной и  правильной, установление коммуникативной связи с пользователем крайне важно, ибо оно в значительной степени влияет на валеологическую эффективность.
2) Правило ИС позволяет выработать у валеолога установку отношения к пользователю как к личности, обладающей безусловной ценностью уже по самому факту своего существования.
3) Правило ИС выражает одну важную мысль: ценность объективного человеческого знания должна соизмеряться с духовными  ценностями личности.